2015卫生许可证申请表.doc 3页
填 表 说 明 1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练卫生许可证号，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。亦可使用电脑打印。3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。7.本申请书一式一份。卫生许可证申请书（新办证）申请单位：申请项目：申请日期：基本情况（填表前请详细阅读《填表说明》）申请单位单位地址镇（街道）村（居委会）法定代表人或业主姓名：手机身份证号码：固定电话联系人/卫生负责人姓名：手机固定电话办事人姓名：手机固定电话职工人数应体检人数持健康合格证明人数房间数床位数座位数营业面积（M2)申请许可项目单位传真单位邮箱承诺书 本单位对所申请卫生许可项目的事项、条件、标准、程序、期限已经知晓和理解，保证所提供的资料准确、真实、合法、有效，并按照法律、法规、规章、卫生规范和卫生标准要求设立企业，领取卫生许可证后开业经营，并承担相应的法律责任。
申请单位（盖章 ）法定代表人或业主签名：申报材料：1.《卫生许可证申请书》；2.企业名称预先核准通知书或营业执照、法定代表人或负责人身份证明；3.经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（标明比例、尺寸、卫生设施）；4.经营场所卫生检测报告或现场快速检测结果合格；5.使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；6.从业人员健康合格证明；7.经营卫生管理制度；8.建设项目竣工卫生验收认可书；9.《基础档案》；10.委托代办的，提交法定代表人或业主的委托书。注：布草发外清洗的经营单位卫生许可证号，需提供洗消协议及洗衣店工商营业执照（复印件）。（以下由卫生部门填写）收到申请书日期：年 月 日登记号：经办人：卫生行政部门拟同意许可项目：卫生行政部门监督员审核意见：签名：年 月 日卫生行政部门主管科长意见：（防保科公章）签名：年 月 日卫生行政部门主管领导意见：签名：年 月 日卫生许可证发放日期：年 月 日卫生许可证号：许可项目：有效期限：年 月 日至年 月 日领证人签名（请用正楷书写）：领证人身份证号码：年 月 日 备注：1 1
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