[精品]卫生许可证编号

卫生许可证编号：卫生许可证申请书 （■新办◇普通◇临时证◇筹建证 □变更）申请人名称字号 桐乡 市梧桐***餐饮娱乐中心（公章） 住 所／ 地 址 桐乡 市梧桐街道**路**号法定代表人／ 负责人***浙 江 省 卫 生 厅 制卫生许可证申请书填写须知 1、 本申请书须用钢笔、 水笔填写， 不得涂改， 不得用圆珠笔、 铅笔填写，空格处填“无” 或“／ ”。 所提供材料一律采用 A4 纸（图纸除外）； 2、 申请人名称字号： 按工商行政管理部门出具的预先核准通知填写。 无字号的食品摊贩及个体工商户此格可不填写； 3、 经济类型： 宜按 GB/T12402 填写， 如国有全资、 集体全资、 联营、 专业合作社、 股份合作、 有限责任（公司）、 港澳台投资、 外资、 中外合资、 中外合作、 个人独资、 个体工商户等； 4、 住所／ 地址： 市（地） 的市区填写市名－路名－门牌号； 市（地） 的农村与县（市、 区） 填写县（市、 区） 名－镇（乡 、 街道） 名－路名（或行政村名）－门牌号（或自然村名）； 5． 家庭地址： 填写法定代表人／ 负责人身份证载明的住址或暂住证载明的暂住址。

6． 应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、 卫生管理员、 生产经营人员等的人数。 7、 建筑结构： 可填写钢结构、 钢与钢筋混凝土结构、 钢筋混凝土结构、 混合结构、 砖木结构、 木结构、 其他结构等； 8． 申请许可项目： 填写拟生产经营的食品品种（或类别） 及其生产经营方式； 生产经营方式按生产加工（并销售）、 经营（批发零售）、 供应（餐饮业）、自制零售（前店后厂、 家庭作坊） 等； 公共场所卫生许可项目直接按《公共场所管理条例》 规定的公共场所类别名填写； 9． 要求保密的材料： 申请者对申报的材料中要求保密的某些材料应列出材料清单； 10、 主管部门意见： 在政府举办的开发区、 旅游景区、 专业市场等区域内从事生产经营活动的卫生许可证号卫生许可证号， 须由管理部门签署意见； 校区卫生许可事项须由教育行政主管部门签署意见。申请人名称字号 桐乡 市梧桐***大酒店 经济类型 有限责任 住所／ 地址 桐乡 市梧桐街道**路**号 法定代表人／ 负责人 ***／ *** 身份证号码 ***************家庭住址 ***（按身份证家庭住址填写） 电话／ 手机 ******* 职工人数 20 应体检、 培训人数 20 取得合格证人数 20 建筑结构 □钢筋混凝□砖木结构□钢结构□混合□其他使用面积 1000 m² 竣工验收认可书号 ／ 原许可证号 ／ 申请许可项目（生产经营方式、 品种范围、 场所类别）：供应： 中式餐（含冷菜）、 干湿式点心、 酒、 饮料、 水果拼盘 ◈ 提交申请材料清单： ■卫生许可证申请书 ■法定代表人／ □负责人身份证明复印件 ■机构设立/职务任命文件（■董事会决议□合伴协议■公司章程□职务任命文件） ■字号名称证明文件（■名称核准通知书□营业执照复印件□主管部门名称登记文件） ■生产经营场所、 场地使用证明（■房产证□租赁协议□设摊证□占道证） ■生产经营场所平面布局图 ■从业人员健康证明及卫生知识培训合格证明复印件 ■卫生管理组织和卫生管理制度 □生产加工工艺流程图和说明 □接触食品的生产设备、 工具、 容器、 包装材料等的卫生安全性证明， 生产设备清单 ■生产经营项目、 卫生设施、 消毒方法等基本情况说明 □所生产的产品名称、 原料、 配方清单及执行标准， 产品包装标识/标签、 说明书样稿 □美容行业从业资格相关证明复印件 □卫生用品委托洗涤协议书 ■证照办理授权委托书 □其他（材料名称）： 共 15 份 ◈ 要求保密的材料清单（编号、 材料名称）：申报单位保证书 本申请人保证： 本申请书所填报的内容、 所提供的资料均真实、 可靠。

如有不实之处， 我（单位） 愿负相应法律责任， 并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人（签字）***2007 年 4 月 20 日 （以上由申请人填写） 主管部门意见（盖章）年 月 日收到申请日期 年 月 日 收件人 受理申请日期 年 月 日 受理人 审查意见： 1、 经书审查和现场审查， 符合发证条件； 2、 可核准的许可项目：承办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 所在片区 发证机关核准许可项目：核发人：发证机关（章）： 桐乡 市卫生局年 月 日

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