药品经营许可证变更申请表示范文本doc

附件 2 药品经营许可证变更申请表 企业名 称（ 盖章）： 广西**市**药品经营公司 敬告 1、 申请人提交文件、 证明、 证件应当是原件药品经营许可证， 确有特殊情况不能提交原件的， 应当提交加盖公章的文件、 证明复印件。 2、 申请人提交的文件、 证明、 证件应当 使用 A4 纸。 3、 申请表可用钢笔填写或用电脑编辑打印，但当事人必须用钢笔签字。 4、 企业填写变更申请表一式三份， 办完变更手续后一份留原发证机关存档， 一份留属地食品药品监督管理部门或机构存档，一份留企业存档。广西壮族自 治区食品药品监督管理局制 药品经营许可证变更申请表 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名 称 广西**市**药品经营公司广西 XXX 药业有限公司 注册地址 南宁市 XX 路 X 号 南宁市**路 XX 号 仓库地址 南宁市 XX 路 X 号 南宁市**路 XX 号 法定代表人 --- --- 企业负责人 --- --- 质量负责人 刘 XX 李 XX 质 管 机 构负 责 人 --- --- 经济性质 --- --- 隶属单位 --- --- 经营范围 --- --- 谨此确认以上所填内容不含虚假成分。

法定代表人（ 或企业负责人） 签字：年 月 日 注： 1、 只填登记事项变更的栏目药品经营许可证， 登记事项未变更的不填。 2、 企业地址应填写市（ 县） 、 街道名 称及门牌号码。 药品经营许可证变更提交文件、 证件目 录序号 文件、 证件名 称 有关说明 页数 1 企业原质量负责人的免职文件复印件 1 2 企业新的质量负责人的任免文件及聘用证明 复印件 1 3 企业新的质量负责人的职称证、 学历证、 资格证书 复印件 3 ……谨此确认以上所填内容不含虚假成分。 经办人签字：联系电话：年 月 日 注： 在“有关说明” 栏应注明提交的文件、 证件是原件还是复印件。个 人 简 历 姓 名 李× × 性 别 男 身份证号 2345678 出生年月 × 年× 月 民 族 汉 户 籍所在地广西南宁市 联系方式 联系地址 南宁市× × 路× × 号 住宅电话 （ 0771） 1234567手 机 教育状况 （ 最高学历） 毕 业 学 校 专 业学 历 毕 业 时 间 学 制 ××药学院 ××专业 大专 × 年× 月 3 年个 人 简 历 工作时间段 工 作 单 位 所 在 部 门 职 务 1987 年 9 月-1997 年 7 月 × × 医院 制剂室 化验员 1997 年 8 月-2001 年 12 月 × × 医院 制剂室 主任 2002 年 1 月-2004 年 10 月 广西× × 医药有限责任公司 质量管理部 部长 2004 年11 月至今 广西× × 医药有限责任公司 总经理室 质量负 责人谨确认以上所填内 容不含虚假成分本人签字：年月日

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